ضمیمه 1
فرم مداخله جراحی دانشگاه علوم پزشکی تبریز
کمیته سازمانی اخلاق با محوریت مطالعات حیوانی و آزمایشگاهی
این فرم را فقط در مواردی که قرار است جراحی بزرگ انجام گردد تکمیل نمایید.
"جراحی بزرگ" به هر گونه مداخله جراحی که در آن به یکی از حفرات بدن نفوذ می شود یا احتمال ایجاد تغییرات فیزیکی یا فیزیولوژیکی دائمی وجود دارد اطلاق می گردد.
گونه : اگر در برگیرنده چندین گونه می باشد برای هر یک از گونه ها یک فرم جداگانه تکمیل نمایید.
شرح تفضیلی اقدام یا اقدامات جراحی:
طول مدت تقریبی اقدام جراحی:
نوع جراحی : □ منجر به مرگ □ منجر به بقا
محل انجام جراحی (دپارتمان مرجع حیوانات آزمایشگاهی یا غیره) :
اقدامات جراحی منجر به بقا بر روی تمام پستانداران بجز جوندگان باید در تسهیلات جراحی مخصوص (به عنوان مثال : تسهیلات جراحی دپارتمان مرجع حیوانات آزمایشگاهی) انجام گیرد، مگر اینکه توجیه مناسب برای استفاده از مکان دیگر ارائه گردد. (به جراحی منجر به بقا در ذیل مراجعه نمایید).
جراحی منجر به بقا بر روی جوندگان نیاز به تسهیلات مخصوص ندارد ولی ممکن است جراحی های جوندگان نیز در تسهیلات دپارتمان مرجع حیوانات آزمایشگاهی انجام گیرد.
ساختمان : ........................................................... شماره اتاق : ....................................................................
کارکنان انجام دهنده جراحی : لطفاً فهرست تمام کارکنانی که ممکن است در این جراحی شرکت داشته باشند را ذکر نمایید.
توجه : مدارک آموزش برای این جراحی می بایست در خلاصه آموزش هر کدام از افراد در کمیته سازمانی اخلاق با محوریت مطالعات حیوانی و آزمایشگاهی موجود باشد.
آیا مراقبت برای حیوانات در تمام طول مدت اقدام جراحی انجام خواهد شد؟
□ بله □ خیر
اگر خیر لطفاً توضیح دهید :
روش بیهوشی در طی جراحی
قبل از بیهوشی :
|
مواد و داروها
|
دوز ( mg / kg )
|
روش (IM ، IP ، غیره)
|
|
|
|
|
بیهوشی:
|
مواد و داروها
|
دوز ( mg / kg )
|
روش (IM ، IP ، غیره)
|
|
|
|
|
جراحی منجر به بقا
قسمت زیر را فقط در صورتی که حیوانات از بیهوشی بیرون خواهند آمد تکمیل نمایید.
جراحی منجر به بقا بر روی غیر جوندگان باید با استفاده از اقدامات مربوط به اتاق عمل استریل انجام پذیرد.
جراحی منجر به بقا بر روی جوندگان باید با روش های آسپتیک انجام شود. حداقل امکانات مورد نیاز در چنین جراحی های عبارتند از : دستکش جراحی استریل، ماسک و لوازم استریل
آیا جراحی منجر به بقا بر روی گونه های غیر جوندگان درتسهیلاتی غیر ازدپارتمان مرجع حیوانات آزمایشگاهی انجام خواهد شد؟
□ بله □ خیر
اگر جواب مثبت است، توجیه مناسب برای مکان انتخاب شده را ارائه نمایید (تجهیزات ویژه و غیره) :
هر گونه اقدامات قبل ازعمل شامل محرومیت از غذا، پیش درمانی و آماده سازی محل جراحی را شرح دهید:
مراقبت پس از عمل: (اگر برای مراقبت پس از عمل، درخواست مساعدت نموده اید،آن را اعلام فرمایید).
محل ریکاوری:
فرد یا افراد مونیتور کننده:
حداقل تعداد مونیتورینگ لازم:
تمام عوارض قابل پیش بینی و اقدامات لازم طراحی شده به منظور مونیتورکردن ومشخص نمودن عوارض را شرح دهید:
تسکین پس از عمل:
|
مواد و داروها
|
دوز ( mg / kg )
|
روش (IV ، غیره)
|
تواتر
|
مدت (روزها)
|
|
|
|
|
|
|
درمان پس از عمل:
|
مواد و داروها
|
دوز ( mg / kg )
|
روش (IV ، غیره)
|
تواتر
|
مدت (روزها)
|
|
|
|
|
|
|
سایر اقدامات پس از عمل : (باز کردن بخیه، غیره)
جراحی های متعدد بر روی حیوان
اگر بیش از یک اقدام جراحی منجر به بقا بر روی یک حیوان انجام خواهد شد در خصوص اینکه چرا این امر ضروری است توضیح دهید:
امضای محقق